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14.07.2008

Teil IV: Behandlung der progredienten generalisierten symmetrischen Vitiligo mit dem 308nm Excimer-Laser

Zusammenfassung:
Anhand eines Fallberichts einer 34-jährigen Patientin mit progredienter (fortschreitender), generalisierter symmetrischer Vitiligo berichten wir exemplarisch über die Vorteile der Therapie mit dem 308nm Excimer-Laser, die u.a. in einem zügigen Auftreten erster follikulärer (punktförmiger) Repigmentierungen, in einer Schonung der gesunden Haut durch gezielte Anwendung der Laserstrahlen und in einer ausbleibenden Kontrastverstärkung zwischen gesunder und depigmentierter Haut unter der Bestrahlungsbehandlung bestehen.

Einführung:
Die Behandlung der progredient (fortschreitenden) symmetrischen Vitiligo stellt nach wie vor ein therapeutisches Problem dar. Bislang geläufige Lichttherapieverfahren stellen die PUVA-, KUVA- oder PAUVA-Therapie (siehe Teil I und Teil II dieser Serie in der Vitiligo-Information) sowie die Behandlung mit monochromatischem UVB 311nm dar. Erste Repigmentierungen werden durchschnittlich nach 20 bis 40 Behandlungen, d.h. bei 2-3 mal wöchentlicher Bestrahlung nach ca. 3 bis 4 Monaten beobachtet. In dieser Zeit erhöht sich durch die UV-bedingte Pigmentierung (Sonnenbankbräune) der Kontrast zwischen gesunder und depigmentierter (farbloser, weißer) Haut, so dass die Ausprägung der Vitiligo um ein Vielfaches deutlicher für die Umwelt der Betroffenen sichtbar wird und der psychische Leidensdruck weiter zunimmt. Über die Behandlung der stabilen, nicht andauernd fortschreitenden Vitiligo gibt es auch aus den USA bereits sehr positive Erfahrungsberichte, die sich mit unseren eigenen Erfahrungen decken (siehe Teil II). Bei der Behandlung bis zu 2 €-stück-grosser, fokal lokalisierter, stabiler Vitiligoherde werden bis zu einer vollständigen Repigmentierung meist nur 8 bis 12 Excimer-Laser-Therapien benötigt. Gute Erfolge sind auch bereits in der Behandlung von Hypopigmentierungen (hellen Flecken) als Überbleibsel von Verletzungen oder z.B. auch nach Skin-Resurfacing (dem kosmetischen Zwecken dienenden Abschleifen der Gesichtshaut mittels Operationslaser, um ein faltenloseres Antlitz zu erreichen) erzielt worden. Bei dieser Behandlungsmethode bleiben Teile der Gesichtshaut bei dafür empfindlichen Menschen oftmals heller. Nach unseren Erfahrungen gelingt mit dem Excimer-Laser z.B. auch eine schnellere Repigmentierung bei der „symptomatischen“ Therapie weißer Schwangerschaftsstreifen und von Hypopigmentierungen nach Enthaarungslasertherapien. Da Enthaarungslaser (Epilationslaser) gezielt dunkle Farbe (schwarze Haare) als Ziel haben, entstehen bei der Behandlung leicht gebräunter Haut oftmals auch die oben genannten hellen Flecken. Bei der Excimer-Lasertherapie weißer Schwangerschaftsstreifen wird der Übergang zur normalpigmentierten Haut unauffällig „gestaltet“ und die Streifen werden annähernd unsichtbar.
Mit dem nachfolgenden Fallbericht einer 34-jährigen Patientin berichten wir beispielhaft über die Vorzüge des Excimer-Lasers 308nm gerade im Anfangsstadium der Behandlung der progredienten symmetrischen Vitiligo.

Vorgeschichte, Anamnese:
Bei der 34-jährigen Patientin kam es vor 8 Jahren zum erstmaligen Auftreten centstück-großer depigmentierter Areale am Hals. Nachfolgend entwickelten sich auch um die Augen herum Hautentfärbungen. Die fleckigen, symmetrischen Depigmentierungen an beiden Seiten des Halses nahmen in den letzten Jahren kontinuierlich trotz diverser Therapieversuche zu (progrediente Vitiligo). Die Patientin war mit u.a. oraler (Schluck-) und örtlich aufgetragener PUVA-Therapie, PAUVA- Therapie (mit Phenylalanin) und 311nm Schmalspektrumbestrahlung in Kombination mit hochdosiertem Vitamin C und E sowie mit topischem Calcipotriol (Vitamin D-artiges Mittel) vorbehandelt worden. Außerdem unternahm die Patientin auf eigene Kosten einen weitgehend erfolglosen 4wöchigen Therapieversuch am Toten Meer. Im letzten halben Jahr wurden trotz weiter fortschreitender Vitiligoherde vor allem am Hals keine weiteren Therapieversuche aufgrund der bisherigen Therapieresistenz unternommen. Die Laborparameter (Schilddrüsenwerte etc.) und die Familien-Vorgeschichte hinsichtlich einer erblichen Belastung sind unauffällig.

Hautbefund (Abbildung 1):
Um die Augen herum zeigen sich beidseits gleichmäßige, flächige Hypopigmentierungen. Der Hals weist symmetrische, ausgeprägte, fleckige Depigmentierungen auf, die vor allem im Kontrast zur sonnengebräunten Haut sehr auffällig sind. Das übrige Hautbild ist unauffällig.

Therapie und Verlauf:
Wir leiteten eine gezielte, rein auf die Vitiligoareale beschränkte monochromatische UVB-Lichttherapie mit dem Talos®-Excimer-Laser 308nm (Firma Wavelight) ein. Die Bestrahlungen fanden 3x pro Woche statt, nach durchschnittlich jeder 2. Sitzung wurde die Bestrahlungsdosis um 50 bis 100mJ /cm2 gesteigert bis zu Einzeldosen von 500mJ /cm2. Durch den exakt gezielt anzuwendenden Laserstrahl wurde hierbei ausschließlich die depigmentierte, erkrankte Haut bestrahlt. Ziel jeder Bestrahlung war eine Erythembildung (Hautrötung). Erste deutliche follikuläre (punktförmige) Repigmentierungen traten bereits nach der 8. Bestrahlung (Abbildung 2) auf und zeigten ein vergleichsweise rasches Zusammenfließen bis zur 25. Bestrahlung mit einer erzielten Repigmentierung von ca. 70% (Abbildung 3). Zu diesem Zeitpunkt musste die Patientin aus familiären Gründen mit einer Fortführung der Therapie pausieren. Die Gesamtbestrahlungsdosis betrug 9050mJ/cm2. Bei einer Kontrollvorstellung 3 Monate später war es trotz vorzeitiger Therapieunterbrechung sogar zu einer weiteren Zunahme der Repigmentierung gekommen. Auch 1 ½ Jahre nach der letzten Excimer-Laser-Therapie zeigte sich weiterhin eine zunehmende Repigmentierung von jetzt inzwischen ca. 85% (Abbildung 5). Nachdem bei dieser Patientin die Repigmentierung durch den Excimer-Laser erfolgreich eingeleitet war, reichten für das weitere Erlangen der normalen Hautfarbe offensichtlich gelegentliche Heim-UVB-Bestrahlungen.

Strahlenquelle:
Talos®-XenonChlorid-Excimer-Laser 308nm (Firma: WaveLight Laser Technologie AG / Erlangen) (Abbildung 4).  Der Laser verfügt über unterschiedliche Handstücke mit verschiedenen Durchmessern. Durch den kombinierten Einsatz der Handstücke können unterschiedlich große Hautareale auch mit unregelmäßiger Randbegrenzung flächendeckend unter Schonung der nichtbefallenen Haut bestrahlt werden.

Diskussion: 
Der geschilderte Fallbericht beschreibt beispielhaft den typischen Therapieverlauf bei der Behandlung der progredienten symmetrischen Vitiligo mit dem Excimer-Laser 308nm bei Respondern auf diese Art der Lichttherapie. Das im Gegensatz zur konventionellen Fototherapie unwahrscheinlich zügige Auftreten der ersten follikulären Repigmentierungen (nach 6-8 Sitzungen, 3-4 Wochen) stellt einen der Hauptvorteile gegenüber der klassischen Bestrahlungstherapie der Vitiligo dar. Erste follikuläre Repigmentierungen werden bei PUVA- oder KUVA-Therapie meist erst nach 3 bis 4 Monaten bzw. nach 30 bis 45 Bestrahlungseinheiten beobachtet. Nach unseren mehrjährigen Erfahrungen erweisen sich ungefähr 70 bis 80% der Vitiligo-Patienten als Menschen, die auf diese Art der Behandlung mit Repigmentierungen ansprechen, also als so genannte Responder. Als Zeitpunkt des Therapieabbruchs bei Non-Respondern haben wir für unsere Patienten die 25. Behandlung (d.h. nach ca. 2-3 Monaten) aufgrund des bei Erfolg eigentlich sehr frühen Repigmentierungsbeginns festgesetzt. Durch den gezielt nur auf die depigmentierte Haut anzuwendenden Excimer-Laserstrahl bleibt den Patienten das Schicksal einer Kontrastverstärkung zwischen gesunder und Vitiligo-Haut erspart. Dies macht sich vor allem auch im Vergleich zu Non-Respondern bei der konventionellen Bestrahlungstherapie bemerkbar, die in der Regel mindestens 6 Monate erfolglos bestrahlt werden. In dieser Zeit wird die Vitiligo für jeden Außenstehenden durch die UV-bedingte Bräunung der gesunden Haut umso stärker sichtbar, und die psychische Belastung vieler Patienten nimmt dabei auch durch den therapeutischen Misserfolg exponentiell zu. Desweiteren ist anzunehmen, dass die gezielte Bestrahlung nur der erkrankten Haut bei deutlich weniger Bestrahlungssitzungen und einer gesenkten Ganzkörperbestrahlungsdosis sich langfristig vorteilhaft auf die Hautalterung (Photo-Aging) und die Hautkrebsentstehung (Photokarzinogenese) auswirkt.
Der Excimer-Laser ist nach unserer Einschätzung also nicht nur in der Behandlung der Psoriasis (Schuppenflechte) sondern auch bei der Therapie der Vitiligo eine zukunftweisende Therapieoption. Die Vorzüge der Excimer-Laser-Therapie sind stichpunktartig in der Tabelle (Kurzform der Tabelle aus Teil I) zusammengefasst.
Als Erklärung für die intensivere Wirkung des 308nm UV-Lasers gegenüber der Kombination von UVA und Photosensibilisatoren geht man davon aus, dass die noch in der Tiefe der Haarwachstumszone vermuteten verbliebenen Melanozyten (braune Farbzellen der Haut) durch die größere Eindringtiefe des UVB-Lasers besser erreicht werden. Die melanozytenaktivierende Strahlung liegt im UVB-Spektrum, so dass hierdurch der schnellere Repigmentierungseffekt gegenüber der Photochemotherapie mit UVA-Strahlen (wie bei PUVA oder PAUVA) erklärbar wird.
Da die 308nm Excimer-Lasertherapie nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, erfolgt die Abrechnung nach den von der Bundesärztekammer für Flächen-Lasertherapien vorgeschlagenen Analogziffern 2440, 2885 und 2886 der ärztlichen Gebührenordnung (zwischen 50€ und ca. 300€ pro Sitzung, je nach Ausdehnung der zu behandelnden Fläche). Die meisten Privatversicherungen und die neuerdings auch für ambulante Kassenpatienten möglichen privaten Zusatzversicherungen übernehmen im Regelfall die Therapiekosten dieser belastenden Hauterkrankung.


Über die Autoren:
Die beiden Autoren dieser 4teiligen Serie sind niedergelassene Dermatologen und Vorsitzende des Dachverbands für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.), der sich u.a. eine bessere und auch flächendeckende Versorgung von Patienten mit chronischen Hautkrankheiten zur Aufgabe gemacht hat. Als versierte Laserexperten sind sie seit Jahren in der Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V.) u.a. auch im Vorstand aktiv.
Allein in den letzten 5 Jahren haben sie zum Thema „308nm Excimer-Laser bei chronischen Hautkrankheiten“ über 25 Artikel in medizinischen Fachzeitschriften, Poster auf Fachkongressen und Vorträge präsentiert. Dr. Peter Dorittke gehörte mit zu den Erstanwendern des Modellprojekts Balneophototherapie in Deutschland. Dr. Bernd Kardorff war mit Gründung des ersten wohnortnahen dermatologischen Rehabilitationszentrums in einem städtischen Ballungsgebiet „Rhein-Klinik St. Joseph Duisburg“ Mitbegründer des zukunftweisenden Therapiezweigs „Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation“. In den letzten Jahren sind von ihm verschiedene medizinische Patientenratgeber und Lehrbücher für Ärzte erschienen.

Aktuelle Patientenratgeber:

· „Gesunde Haut – Lexikon von A bis Z“. Springer Heidelberg 2004 (ISBN 3-540205659)


· „Patientenratgeber und kurzes Lexikon der Hautkrankheiten, Venenleiden, allergischen Erkrankungen und kosmetischen Medizin“. BOD 2002 (ISBN: 3-8311-3238-0)


Fachbücher für Ärzte zu den Themen Allergien, Lasertherapie, aktuelle Verfahren der Dermatologie und ästhetischen Medizin, etc. sind im Springer-Verlag Heidelberg und im Uni-Med-Verlag Bremen erschienen.

Tabelle/ Textkasten:

· Zügiger Repigmentierungsbeginn
· Schonung der gesunden Haut
· Wegfallende Kontrastverstärkung zwischen gesunder und Vitiligo-Haut
· Keine kontrastbedingte psychische Mehrbelastung unter der Therapie
· Positive Effekte in bezug auf Photokarzinogenese (Hautkrebsentstehung) und Photoaging (Hautalterung) sind zu erwarten
· Früheres Erkennen von Non-Respondern („Nicht-Ansprechern“)
· Geringere Ganzkörpergesamtbestrahlungsdosis
Tabelle: Vorzüge der 308nm Excimer-Lasertherapie der Vitiligo

Kontaktdresse:

Dr. Bernd Kardorff
Dr. Peter Dorittke
Gemeinschaftspraxis für Dermatologie, Allergologie, Phlebologie und Umweltmedizin
· Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V.)
· Dachverband für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.)

Marktstr. 31
41236 Mönchengladbach
Tel.: 02166-43474
Mail: info@dorittke-kardorff.de
Web: www.dorittke-kardorff.de


Abbildungslegende:

Abbildung 1:

34-jährige Patientin: mit progredient symmetrischer Vitiligo am Hals vor Therapiebeginn.

Abbildung 2:

34-jährige Patientin: mit progredient symmetrischer Vitiligo am Hals nach 8 Excimer-Laser-Sitzungen. Erste deutliche follikuläre Repigmentierungen sichtbar.

Abbildung 3:

34-jährige Patientin: mit progredient symmetrischer Vitiligo am Hals nach 25 Excimer-Laser-Sitzungen. Eine 70-80%ige Repigmentierung konnte bislang erzielt werden.

Abbildung 4:

TALOS-Excimer-Laser 308nm (WaveLight Laser Technologie AG).

Abbildung 5:

Hautbefund der jungen Patientin 1 ½ Jahre nach Beendigung der erfolgreichen Excimer-Lasertherapie. Inzwischen ist es zu einer ca. 85%ige Repigmentierung seit Einleiten der Behandlung und der Repigmentierung mit dem Excimer-Laser gekommen.

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