07.07.2008

Teil II - Therapie der stabilen, fokal lokalisierten Vitiligo mit dem Excimer Laser 308nm - Ein Fallbericht

Vorgeschichte. Anamnese:
Bei der 18-jährigen Patientin bestand seit 3 Jahren eine depigmentierte (farblose) Stelle am Oberbauch, die über ca. 3 Monate gewachsen war und sich seitdem nicht mehr verändert hatte. Die eigene Krankengeschichte und die Familienkrankengeschichte in bezug auf Hautkrankheiten (insbesondere Vitiligo) und Schilddrüsenerkrankungen waren unauffällig. Eine hausärztliche Durchuntersuchung war inclusive der Laborbefunde (Schilddrüsenwerte) ebenfalls unauffällig. Die sehr sportliche und körperbewusste Patientin fühlte sich durch die augenfälligen weißen ansonsten symptomlosen Flecken am Bauch psychisch belastet.

Hautbefund:
Bei ansonsten unauffälligem Hautbild findet sich in Höhe des Oberbauchs ein ca. 2 €-stückgroßes weitgehend weißes, depigmentiertes Areal (siehe Abbildung 1) mit zusätzlich vielen unterhalb davon gelegenen punktförmigen Depigmentierungen (siehe Grossaufnahme in Abbildung 2).

Diagnose:
Stabile, nicht progrediente (nicht fortschreitende), fokal lokalisierte (örtlich begrenzte) Vitiligo

Therapie und Verlauf:
Wir leiteten eine gezielte, rein auf den Vitiligoherd beschränkte monochromatische UVB-Fototherapie mit dem 308nm Excimer Laser (nähere Erläuterungen hierzu finden Sie in der vorherigen Vitligo-Information im Teil I „Grundlagen der Lasertherapie“) ein. Wir begannen hierbei mit einer Bestrahlungsdosis von 100 mJ/cm2 , die wir bei jeder Bestrahlung um 50 mJ/cm2 bis zur Erythembildung (Entstehung einer deutlichen Rötung) steigerten. Eine weitere Steigerung erfolgte dann erst bei der übernächsten Bestrahlung bis zu einer Einzeldosis von 350mJ/cm2. Die Gesamtbestrahlungsdosis betrug 1850mJ/cm2. Die Bestrahlungen erfolgten 2 mal wöchentlich. Erste follikuläre (punktförmige) Repigmentierungen traten bereits nach der 4. Bestrahlung auf und zeigten eine rasche, ineinanderfließende Ausbreitung bis zur 8. Bestrahlung. Nach der 8. Bestrahlung beendeten wir die Behandlungsserie trotz minimaler Restdepigmentierungen, da es bereits zu einer leichten, UV-bedingten Hyperpigmentierung („Sonnenbankbräune“) des Bestrahlungsareals gekommen war (siehe Abbildung 3) und um den weiteren spontanen Pigmentierungsverlauf zu beobachten. Die hochzufriedene Patientin stellte sich erneut nach 3 Monaten in unserer Praxis aufgrund einer anderen Fragestellung vor. Hierbei stellten wir sowohl den Erhalt der Repigmentierung wie auch eine noch nach Bestrahlungsende erfolgte Nachpigmentierung auch der verbliebenen weißen Areale fest (siehe Abbildung 4).

Strahlenquelle:
Talos®-XenonChlorid-Excimer-Laser 308nm (Firma: WaveLight Laser Technologie AG / Erlangen) (siehe Abbildung 5). Der Laser verfügt über drei verschiedene Handstücke mit unterschiedlichen Durchmessern. Durch den kombinierten Einsatz der Handstücke können unterschiedlich große Hautareale auch mit unregelmäßiger Randbegrenzung flächendeckend unter Schonung der nichtbefallenen Haut bestrahlt werden.

Diskussion:
Zur Lichttherapie der Vitiligo werden meist Ganzkörperbestrahlungen in der Regel in Kombination mit Fotosensibilisatoren eingesetzt. Dies sind chemische und/oder pflanzliche Stoffe, die die Lichtempfindlichkeit der Haut massiv erhöhen. Beispiele hierfür sind die PUVA- (Psoralen + UVA), KUVA- (Khellin + UVA) oder PAUVA- (Phenylalanin + UVA) Fotochemotherapie. In letzter Zeit vermehren sich auch Berichte über den erfolgreichen Einsatz der UVB 311nm Schmalspektrumbestrahlung, die der PUVA-Therapie in bezug auf die Ergebnisse ebenbürtig zu sein scheint, jedoch ein geringeres Nebenwirkungsspektrum aufweist. Als nachteilig erweisen sich bei den genannten Ganzkörperbestrahlungsverfahren vor allem 2 Tatsachen. Zum einen kommt es in den ersten Behandlungsmonaten zu einer die Patienten noch zusätzlich belastenden UV-bedingten Kontrastverstärkung zwischen gesunder und Vitiligo-Haut. Die Patienten, die häufig gezielt die Sonnenstrahlung meiden und Blässe bevorzugen, um die Vitiligo gegenüber ihrem Umfeld zu verbergen, können die Weißfleckenkrankheit auch gegenüber ungeübten Augen durch die anfängliche UV-Bräunung lediglich der gesunden Haut nicht mehr verheimlichen. Zum anderen beträgt der Zeitraum bis zum Auftreten von ersten follikulären Repigmentierungen bei 2 bis 3mal wöchentlicher Bestrahlung bei Respondern (Patienten, die auf die Bestrahlung positiv ansprechen) zwischen 2 und 4 Monaten. Oftmals wird bis zu einem halben Jahr therapiert, bevor die Bestrahlungsbehandlung bei Non-Respondern (Menschen, bei denen kein Therapieerfolg erzielt werden konnte) abgebrochen wird. In diesem langen Zeitraum leiden die Patienten häufig unter dem deutlichen Sichtbarwerden ihrer Hauterkrankung bei nur ungewisser Aussicht auf Erfolg.
Eine deutliche Verbesserung dieser therapeutischen Situation scheint stellt nach den weltweiten Erfahrungen der letzten Jahre der 308nm Excimer-Laser dar. Der Excimer-Laser kann punktgenau durch Einsatz verschieden großer Bestrahlungsköpfe die erkrankten Hautpartien therapieren; hierdurch kommt es zur Schonung der gesunden Haut mit Aussicht auf Senkung des langfristigen Hautkrebsrisikos sowie zu einer Vermeidung der angesprochenen äußerst belastenden Kontrastverstärkung unter der Therapie. Unsere eigenen Erfahrungen decken sich mit denen unserer amerikanischen Kollegen, dass es bei Respondern meist zu einer beginnenden Repigmentierung bereits nach der 4. bis 12. Bestrahlung kommt, d.h. je nach Bestrahlungsregime bereits nach 2 bis 6 Wochen und nicht erst nach 3 bis 6 Monaten. Non-Responder .auf die Therapie können somit deutlich früher erkannt werden und müssen während der Therapie keine Kontrastverstärkung ihrer Haut inkaufnehmen.
Bei der hier vorgestellten Patientin mit geringem Körperoberflächenbefall der Vitiligo wären als „konventionelle“ Alternativen zum Excimer-Laser Therapieversuche mit z.B. Creme- PUVA oder -KUVA-Creme infrage gekommen. Hierbei hätte man den Fotosensibilisator zwar nur örtlich aufgetragen, die UVA-Strahlung alleine hätte jedoch auch an der gesunden Haut zu einer Pigmentierung mit Kontrastverstärkung geführt.
Das deutlich schnellere Ansprechen auf die 308nm Excimer-Therapie wird darauf zurückgeführt, dass das melanozytenaktivierende Wellenlängenspektrum im UVB-Bereich liegt und die hohe Energiedosis durch die Lasertechnologie die vermutlich in der Tiefe der Haarfollikel verbliebenen Melanozyten („braune Farbzellen der Haut“) besser erreicht als Breitspektrum- oder monochromatisches UVB-Licht.
Der bereits in der Schuppenflechte-Therapie erfolgreich eingesetzte Excimer-Laser stellt ebenfalls eine deutliche Verbesserung der Fototherapie der Vitiligo dar. Auch eine Kombination mit operativen Therapieverfahren wie der Melanozytentransplantation zur Beschleunigung der Repigmentierung scheint eine Therapieoption der Zukunft zu sein.

Kontaktdresse:

Dr. Bernd Kardorff
Dr. Peter Dorittke
Gemeinschaftspraxis für Dermatologie, Allergologie, Phlebologie und Umweltmedizin
· Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V.)
· Dachverband für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.)

Marktstr. 31
41236 Mönchengladbach
Tel.: 02166-43474
Mail: info@dorittke-kardorff.de
Web: www.dorittke-kardorff.de

Abbildungslegende:

Abbildung 1:

Stabile, nur örtlich auftretende Vitiligo am Oberbauch einer 18-jährigen Patientin vor Therapiebeginn.

Abbildung 2:

Großaufnahme des Hautbefunds vor Therapiebeginn mit deutlich sichtbaren vielfachen Depigmentierungs-Spots.

Abbildung 3:

Hautbefund 1 Woche nach der 8. Excimer-Laser-Bestrahlung zum Teil mit UV-bedingter Hyperpigmentierung („künstliche Sonnenbräune“), zum Teil mit Rest-Depigmentierungen.

Abbildung 4: